Hiperhidrose - transpiração excessiva

 

Suar é uma função essencial para uma adequada termorregulação. Doentes com patologias genéticas, como a displasia ectodérmica hipohidrótica ou anidrótica, têm dificuldade em tolerar o calor e o exercício físico em ambiente quente, podendo desenvolver hipertermia grave.

Os mecanismos de arrefecimento do corpo compreendem o arrefecimento radiativo, resultante da dissipação do calor, através da vasodilatação cutânea e o arrefecimento evaporativo que resulta da evaporação da água da pele molhada pelo suor.

Na nossa pele existem 2 tipos de glândulas sudoríparas, as écrinas e as apócrinas. As écrinas são em maior número, 2 a 5 milhões. Estão distribuídas por toda a superfície cutânea, mas em maior quantidade na face, axilas, palmas e plantas. Produzem suor em resposta a estímulos como o calor ou o stress. São constituídas por parte profunda em novelo e desembocam diretamente na superfície cutânea.

As glândulas sudoríparas apócrinas são em menor número, encontram-se sobretudo nas axilas, aréola mamária e região anogenital. Estão associadas a unidades pilossebáceas e desembocam no infundíbulo folicular. Produzem uma secreção lenta e continua, não dependente da temperatura.

O odor do suor (bromidrose) está normalmente relacionado com a degradação bacteriana de constituintes da secreção apócrina, libertando amónia e ácidos gordos de cadeia curta, que são voláteis.

O suor écrino é 99% água. É hipotónico em relação ao plasma, porque há absorção activa de cloreto de sódio no ducto. A incapacidade genética de efectuar esta reabsorção está na base da fibrose cística, em que o suor é salgado.

A sudorese é um reflexo autonómico simpático mas que é mediada por neurónios colinérgicos, contrariamente ao que é comum acorrer com o sistema simpático em que o mediador habitual é a noradrenalina.

A hiperhidrose corresponde a um distúrbio em que a transpiração, em alguns locais, ocorre de forma exagerada e inadequada à normal regulação térmica. Há uma transpiração excessiva, mesmo em ambiente climatizado, como um quarto com ar condicionado.

Este problema afecta cerca de 3% da população. Os adolescentes e adultos jovens são os mais afectados, havendo tendência para diminuição da intensidade da hiperhidrose com a idade.

Distinguem-se dois grandes grupos de hiperhidrose. A hiperhidrose primária e a hiperhidrose secundária.

A primária não está associada a outras patologias e afecta sobretudo as palmas, as plantas, as axilas e por vezes também a face e o couro cabeludo.

A hiperhidrose secundária pode ser generalizada ou localizada e é consequência de patologias subjacentes.

A apresentação generalizada da hiperhidrose secundária pode estar associada a infecções, doenças metabólicas e endócrinas, como a diabetes, o hipertiroidismo, o feocromocitoma ou a síndrome carcinoide. Algumas doenças neurológicas como o Parkinson também podem cursar com hiperhidrose. Das neoplasias, o linfoma é um exemplo de patologia neoplásica em que os suores nocturnos são um elemento de suspeita. Alguns medicamentos também podem induzir hiperhidrose generalizada.

A forma localizada de hiperhidrose secundária caracteriza-se por ser assimétrica, localizada a um território circunscrito. Um exemplo típico é a síndrome de Frey em que na sequência de trauma, infecção ou intervenção cirúrgica, na região parotídea, há uma regeneração nervosa anómala com algumas fibras parassimpáticas, que deveriam dirigir-se para as glândulas salivares a unirem-se a fibras simpáticas que inervam as glândulas sudoríparas. A consequência é que o aparecimento de eritema e sudação na área de inervação do ramo auriculotemporal do trigémeo, durante a mastigação de alimentos que, em condições normais, deveria activar apenas a salivação.

Outras formas de hiperhidrose circunscrita, por exemplo num membro superior ou tórax, pode ser consequência de lesão da cadeia simpática por um tumor intratorácico ou por uma costela cervical acessória.

A maioria dos casos de sudação excessiva enquadram-se na classificação de hiperhidrose primária.

Os critérios para o diagnóstico de hiperhidrose primária são:

  • Sudação focal excessiva visível (normalmente axilas, palmas, plantas ou face)
  • Presente há pelo menos 6 meses
  • Sem causa secundária

E ainda pelo menos mais duas das seguintes características

  • Bilateral e simétrica
  • Perturbar as actividades da vida diária
  • Pelo menos um episódio por semana
  • Idade de início antes dos 25 anos
  • História familiar de hiperhidrose
  • Não ocorre durante o sono

A causa da hiperhidrose primária ainda não está bem esclarecida. Acredita-se ser uma disfunção do sistema nervoso autónomo, envolvendo as vias simpáticas. No entanto, do ponto de vista histológico, tanto a cadeia simpática, como as glândulas écrinas, são normais. É portanto um problema funcional.

É importante não desvalorizar as queixas relacionadas com a hiperhidrose primária. Vários estudos mostraram que tem um impacto negativo, significativo, na qualidade de vida. Desde o embaraço que pode ser um simples aperto de mão, a escrita em papel que fica encharcado e a tinta esborratada, as várias mudas de roupa por dia, os pés que escorregam dentro do calçado.

A hiperhidrose pode ser escalonada em graus de severidade, mediante questionário, em que os doentes manifestam o grau de perturbação que a transpiração excessiva representa nas suas vidas.

Grau 1: passa despercebida e não perturba as actividades diárias

Grau 2: é tolerável mas por vezes perturba as actividades diárias

Grau 3: é difícil de tolerar e perturba frequentemente as actividades diárias

Grau 4: é intolerável e perturba constantemente as actividades diárias

A transpiração excessiva habitualmente começa a manifestar-se ainda na infância quando é palmo-plantar. Nas axilas é mais habitual iniciar-se na adolescência, enquanto na face e couro cabeludo o início pode ser mais tardio, por vezes já na idade adulta.

A história clínica exaustiva é fundamental para perceber as características da hiperhidrose e detectar eventuais patologias subjacentes.

  • Local de sudação excessiva
  • Idade de início
  • História familiar
  • Estímulos desencadeantes
  • Existência de febre ou sudorese nocturna
  • Perda de peso
  • Presença de adenopatias
  • Cefaleias, palpitações

O exame físico permite verificar o padrão de distribuição do suor. Existem técnicas para verificar os locais onde a hiperhidrose é mais excessiva, como a técnica do iodo-amido, em que se aplica uma solução iodada na área a testar e se deixa secar. Depois polvilha-se a zona com amido de milho. Nos locais onde a sudação é mais rápida e intensa começa a surgir uma reacção entre o amido e o iodo que forma uma coloração escura. O exame físico também permite detectar complicações associadas à hiperhidrose, como as infecções fúngicas e bacterianas.

Em função da história clínica e exame físico, podem estar indicados alguns exames auxiliares de diagnóstico para descartar patologia subjacente a hiperhidrose secundária.

A hiperhidrose tem tratamento. A questão que se coloca é, até onde devemos ou podemos ir nesse tratamento? Isso depende do impacto que a situação tem na qualidade de vida do doente, os riscos que está disposto a correr e os custos que pode suportar (algumas opções são dispendiosas e nem sempre disponíveis através do Serviço Nacional de Saúde).

A primeira etapa no tratamento da hiperhidrose é a aplicação de tópicos antitranspirantes. Podemos utilizar anticolinérgicos tópicos, manipulados, como o glicopirrolato ou susbstâncias adstringentes como o formaldeído ou o gluteraldeído, no entanto, estes comportam um risco significativo de sensibilização, pelo que são pouco usados.

O tópico mais utilizado é o cloreto de alumínio em concentrações de até 20%. O mecanismo de funcionamento ainda não está completamente elucidado mas parece actuar por obstrução dos poros as glândulas écrinas e talvez indução de atrofia das células secretoras. Deve ser aplicado à noite na pele bem seca e lavado de manhã. Inicialmente pode ser aplicado 3 a 4 vezes por semana, até se conseguir uma redução significativa da sudorese. Posteriormente pode ser utilizado 1 a 2 por semana para manutenção.

O principal problema do cloreto de alumínio é que pode irritar a pele e a eficácia é inconstante e muitas vezes insatisfatória. O risco de absorção e toxicidade sistémica é praticamente inexistente, exceptuando eventualmente situações de insuficiência renal. A associação do uso do cloreto de alumínio ao cancro da mama e à doença de Alzheimer não tem qualquer sustentação científica.

O tratamento oral é possível, é eficaz, mas os efeitos secundários limitam a sua utilização. O mais prescrito é a oxibutinina. Dependendo da dose, os efeitos secundários característicos dos anticolinérgicos acontecem com mais ou menos intensidade.

Alguns doentes podem beneficiar da prescrição de benzodiazepinas e/ou propranolol em dose baixa, em situações pontuais em que a hiperhidrose se exacerba pelo stress.

Não são adequados para uso continuado, pelo risco de habituação e dependência.

Um tratamento útil na hiperhidrose palmo-plantar é a iontoforese. Existem diversos equipamentos certificados para o efeito. As palmas ou as plantas são colocadas em tabuleiros próprios, com água ou uma solução anticolinérgica, através dos quais passa uma corrente eléctrica, até 20 miliamperes. A corrente eléctrica molibiliza os ions de sódio através da pele e origina um repouso temporal das glândulas sudoríparas por mecanismo ainda mal compreendido. Pensa-se que pode actuar ao induzir hiperqueratose dos poros glandulares com obstrução do fluxo.

Pode irritar a pele e pode provocar dor se existirem feridas na pele (deve-se aplicar vaselina sobre as feridas). São contraindicações para iontoforese a existência de pacemaker, próteses ou elementos metálicos e a gravidez.

As sessões duram entre 20 a 30 minutos e devem ser efectuadas 3 a 4 sessões por semana até conseguir um controlo da hiperhidrose. Para manutenção poderá ser suficiente uma sessão por semana, ou até uma sessão por mês. É possível os doentes adquirirem o equipamento para efectuarem o tratamento em casa.

A injecção de toxina botulínica é outro tratamento muito útil, que está aprovado para a hiperhidrose axilar, mas que também se utiliza nas palmas e plantas.

A diminuição da sudação começa a notar-se após 2 a 4 dias e alcança a estabilização em cerca de 1 semana. É muito eficaz e fácil de administrar na hiperhidrose axilar e na síndrome de Frey. Nas mãos e pés é muito dolorosa e obriga à anestesia selectiva de alguns nervos.

Nas axilas o resultado é excelente e a duração média de 8 meses. Nas mãos a melhoria é de 60 a 80% e a duração de 3 a 6 meses.

Nas mãos é necessária uma maior quantidade de toxina botulínica, o que torna o tratamento mais caro, se efectuado em ambiente privado. Para tratar ambas as axilas, 1 ampola de 100 unidades de Botox® é suficiente. As injecções devem ser administradas intradermicamente e espaçadas 1 a 2,5 cm. A anidrose ocorre nos 1,2 cm em redor de cada injecção.

As complicações como hematomas, perda transitória da força muscular ou parestesias, são habitualmente ligeiras e resolvem espontaneamente em poucas semanas.

Existem diversas técnicas cirúrgicas para tratamento da hiperhidrose axilar.

Incluem excisões cirúrgicas, curetagem, abração laser, lipoaspiração. Podem ser eficazes mas têm riscos de abcessos e cicatrizes.

Por último a simpatectomia consiste numa intervenção cirúrgica, que é efectuada através de pequenas incisões intercostais, abaixo da axila. É um procedimento efectuado sob anestesia geral, podendo implicar um curto período de internamento (normalmente apenas 1 dia). É necessário proceder ao colapso pulmonar do lado que está a ser intervencionado, para ter acesso à cadeia simpática. A interrupção da cadeia simpática pode ser efectuada por ablação cirúrgica, por cauterização ou através da colocação de clip (o que teoricamente permite a reversão da intervenção).

Existem riscos de efeitos secundários ou insucesso terapêutico dependentes de variações anatómicas e fibras acessórias, mas que os cirurgiões cardio-torácicos ou vasculares, que efectuam esta intervenção, estão habituados a reconhecer.

Para além dos riscos inerentes à própria cirurgia, que normalmente são controláveis, a principal complicação desta intervenção é a hiperhidrose compensatória que ocorre na maioria dos intervencionados e que em 10 a 40 % dos casos é severa.

Esta sudorese excessiva pode afectar a região dorsal, nádegas, virilhas e coxas e costuma manifestar-se nos primeiros 6 meses após a cirurgia. Pode atenuar espontaneamente ou persistir indefinidamente.

Podem também ocorrer outro tipo de complicações como a síndrome de Horner com ptose palpebral por dano acidental de fibras do gânglio estrelado.

O nível a que é efectuada a simpatectomia também é importante. Se existir rubor facial que também se pretenda controlar, a secção deverá ser em T2. Se o objectivo for a hiperhidrose axilar e/ou palmar, a secção em T3-T4 acarreta menos risco de hiperhidrose compensatória.

A taxa de satisfação com esta técnica é normalmente elevada e está muito dependente da intensidade da hiperhidrose compensatória.

Em resumo, a hiperhidrose pode reduzir muito a qualidade de vida dos doentes, pelo que não devemos desvalorizar as queixas. Existem vários tratamentos disponíveis. Devemos começar pelos mais simples e com menos riscos. Se ineficazes propor outras opções explicando de forma clara os benefícios e riscos envolvidos.

 

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